工事施工者※
住所
電話
第
回目
第
回目
第
回目
第
回目
第
回目
注 施工者 評価員 書式 塗 ぶし範 関わ 検査 要否 確認して 適 ﾁｪｯｸ 行 てく さい
．施工状況報告欄
記載
あ
試験報告書等
試験報告書
試験成績書
カタログ
いいま
.
確認内容
検査方法
判定結果
検査
行
評価員が記入してく
さい
下地張 直前 工事 完了時
. 検査対象工程
検査年月日
評価員
署名 欄
検査
行
評価員が検査終了後
記入してく
さい
. 変更内容
関連
書
管理
時期
施工管理者が記入してく
さい
.※印
付さ
てい
欄
建設住宅性能評価
申請
際
申請者が記入してく
さい
「階 床 躯体工事 完了時［記入要領］
竣工時
建築物
所在地※
基礎配筋工事
完了時
屋根工事 完了時
. 性能表示事項 欄
。
等級)
設計住宅性能評価時
等級
申請者が記入してく
さい
施工管理者
現場担当者
氏名又
名称
検査対象工程
戸建住宅用
～ 階建用
建設住宅性能評価
申請
行う
あ
施工状況報告書
提出しま
建築物
名称※
こ
施工状況報告書
記載
内容
事実
相違あ
ま
検査年月日
評価員
署名
施工。管理)者
署名
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
部材 品質 納品書 部材 品質
耐震等 出荷証明書
倒壊等
等 土台 柱等 納品書 柱 径
出荷証明書
耐震等 工 写真
損傷 包材 土台 手 置
等 タ
試験報告書等
免震建築物 ｶ ﾄ 品質
ｶ ﾄ
耐風等 埋込 長さ
等
ｶ ﾄ 置 耐積雪等
等 耐力壁 工 写真 筋 い耐力壁
該当区域外 筋 い 場合 置 長さ
筋 い耐力壁 向 断面
耐力壁 納品書 面材耐力壁
面材 場合 出荷証明書 置 長さ 工 写真
包材 面材 種類 厚さ
釘 種類 面材 留 付 状態
準耐力壁等 納品書 準耐力壁
出荷証明書 置 長さ 工 写真
包材 た 壁 腰壁 試験報告書等 置 長さ た 壁 腰壁 幅 両隣 状況 面材 種類 厚さ
面材 高さ
釘 種類 留 付 状態 床組等 火打ち 納品書 火打ち 置･種類
出荷証明書 包材
タ 火打ち 合う
試験報告書等
火打ち材 留 付 状態
床組等 面材 納品書 面材 種類 厚さ 出荷証明書
工 写真
包材 根 間隔
付 工法 釘 種類 留 付 状態
屋根面 納品書 屋根勾配
出荷証明書 工 写真
包材 面材
種類 厚さ た 木 間隔
釘 種類
検査方法 定結果及 指摘 項 記録 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※
確認内容
木造 軸組工法
施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期
適 不
適 不 適 不 適 不
適 不 適 不
適 不
適 不
適 不 適 不
適 不
適 不 適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
接合部 納品書 接合金物 品質
耐震等 出荷証明書
倒壊等 工 写真
等 包材 筋 い端部
タ 接合部
耐震等 試験報告書等
損傷 柱脚 柱頭
等 接合部
免震建築物 床 屋根 接合部
胴差 通 柱
耐風等 接合部
等
横架材 納品書 床大ば 床 ば
出荷証明書 屋ば 断面 間隔 耐積雪等
等 胴差 断面
該当区域外
根 断面 間隔 た 木 断面 間隔
基礎 工 写真 基礎 配列
寸法･配筋
根入 深さ
立 部 寸法
基礎底 寸法
鉄筋 径 間隔等
開口周辺等 補強
免震建築物 施工計画書 免震層 施工報告書
工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等 表示
管理 関 計画
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式 法及 形式等
基礎 形式
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不 適 不 適 不 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不 適 不
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
部材 品質 納品書 部材 品質
耐震等 出荷証明書
倒壊等
等 土台 柱等 納品書 土台 置
出荷証明書
耐震等 工 写真
損傷 包材 土台 種類
等 タ 寸法型式
試験報告書等
免震建築物 ｶ ﾄ 品質
ｶ ﾄ
耐風等 埋込 長さ
等
ｶ ﾄ 置 耐積雪等
等 耐力壁 納品書 枠材 種類
該当区域外 出荷証明書 寸法型式
工 写真
包材 た 枠 置 間隔
耐力壁 置 長さ
面材 種類 厚さ
釘 種類 面材 留 付 状態
準耐力壁 納品書 準耐力壁 置
出荷証明書 長さ 工 写真
包材 面材 種類 厚さ 試験報告書等
釘 種類 面材 留 付 状態
床組等 納品書 床根 種類
出荷証明書 寸法型式 工 写真
包材 床根 置 間隔
面材 種類 厚さ
釘 種類 面材 留 付 状態
屋根面 納品書 屋根勾配
出荷証明書 工 写真
包材 た 井根
種類 寸法型式 た 井根
置 間隔 面材 種類 厚さ
釘 種類 面材 留 付 状態
接合部 納品書 接合金物 品質
出荷証明書 工 写真
包材 た 枠 端
タ 接合部
試験報告書等
木造 枠組壁工法
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不
適 不 適 不
適 不
適 不 適 不 適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
横架材 納品書 床ば 置
耐震等 出荷証明書 種類 断面
倒壊等
等 さ 置
種類 断面 耐震等
損傷 さ
等 種類 断面 本数
免震建築物 基礎 工 写真 基礎 配列 寸法･配筋
根入 深さ 耐風等
等
立 部 寸法 耐積雪等
等 基礎底 寸法
該当区域外
鉄筋 径 間隔等
開口周辺等 補強
免震建築物 施工計画書 免震層 施工報告書
工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等 表示
管理 関 計画
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式 法及 形式等
基礎 形式 適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不 管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
構造躯体 認証 耐震等
倒壊等 等 耐震等
損傷 等
免震建築物
基礎 工 写真 基礎 配列
寸法 配筋 耐風等
等 根入 深さ
耐積雪等 立 部 寸法
等 該当区域外
基礎底 寸法
鉄筋 径 間隔等
開口周辺等 補強
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式 法及 形式等
基礎 形式 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 耐震等
施工状況確認欄
検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不
木造
認証
適 不 耐積雪等
工 理報告書 適 不 型式 宅部 等製造者認証番号
耐震等
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
地 地 調査報告書 地 種類
耐震等 地 改良報告書 支持力
倒壊等 杭施工報告書
等 納品書 地業 状態
工 写真 耐震等
損傷 杭基礎 杭施工報告書 工法
等 該当 工 写真
杭 種 規格 免震建築物
杭径 杭長 杭構成 手 施工状況 耐風等
等 配置 芯
杭頭 ベ 耐積雪等
等 杭頭補強筋
該当区域外 設置状況
基礎 基礎 配列
寸法 配筋 引張強度成績書
地 又 杭 工 写真 根入 深さ
許容支持力等 資格者証等
及 そ 設定 立 部 寸法
方法
基礎底 寸法
基礎 構造方 鉄筋 種類
法及 形式等 径 間隔等
開口周辺等 補強 定着 手 端部処理 コン 種類 免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書 工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造
落 挟 防止等
表示
管理 関 計画
基礎 基礎 構造方法
形式
基礎 形式
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容
適 不 関連 書
鉄骨造
管理 時期
適 不
適 不 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適 不
適 不
適 不 適 不
適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
柱脚 置
耐震等 溶接検査結果
倒壊等 工 記録 ン
等 工 写真 種類 寸法
工場管理報告書
耐震等 ベ
損傷 種類 寸法
等
柱 梁 置
免震建築物
種類 寸法
床 屋組 置
耐風等
等 種類 寸法
耐力壁 置
耐積雪等
等 種類 寸法
該当区域外
水 構面 置
水
種類 寸法 種類 寸法 本数 締 付 状態
溶接 溶接方法 管理法
溶接接合部 品質
適 不 適 不 管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること
構造躯体 認証 耐震等
倒壊等 等 耐震等
損傷 等
免震建築物
基礎 工 写真 基礎 配列
寸法 配筋 耐風等
等 根入 深さ
耐積雪等 立 部 寸法
等 該当区域外
基礎底 寸法
鉄筋 径 間隔等
開口周辺等 補強
地 地 調査報告書 地 種類
地 又 杭 地 改良報告書 支持力
許容支持力等 杭施工報告書
及 そ 設定 地業 納品書 地業 状態
方法 工 写真
基礎 基礎 構造方法
基礎 構造方 形式 法及 形式等
基礎 形式
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不
施工状況確認欄
検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不
鉄骨造 鉄筋コン
ト造
認証
耐積雪等
工 理報告書 適 不 型式 宅部 等製造者認証番号
耐震等
耐風等 耐震等
［一次］ ［ 次］
構造の安定に関すること 劣化の軽減に関すること
地 地 調査報告書 地 種類
耐震等 地 改良報告書 支持力
倒壊等 杭施工報告書
等 納品書 地業 状態
工 写真 耐震等
損傷 杭基礎 杭施工報告書 工法
等 該当 工 写真
杭 種 規格 免震建築物
杭径 杭長 杭構成 手 施工状況 耐風等
等 配置 芯
杭頭 ベ 耐積雪等
等 杭頭補強筋
該当区域外 設置状況
基礎 基礎 配列
寸法 配筋 引張強度成績書
地 又 杭 工 写真 基礎 寸法
許容支持力等 資格者証等
及 そ 設定 鉄筋 種類
方法 径 間隔等
開口周辺等 補強
基礎 構造方 定着 手
法及 形式等 端部処理
ぶ 厚さ 劣 対策等 免震建築物 施工計画書 免震層
施工報告書 工 写真
管理計画 免震材料
部構造
部構造 落 挟 防止等 表示
管理 関 計画
基礎 基礎 構造方法
形式
基礎 形式
構造躯体 置 寸法
引張強度成績書
資格者証等 鉄筋 種類 径
施工 本数 ッチ
工 写真 定着 手
端部処理 ぶ 厚さ 貫通口補強 配合計画書 ン 種類
入検査報告書
圧縮強度成績書 コン 種類
工 写真 強度
水 ン 比 水量 ン 空気量 外壁 材 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不 等
鉄筋コン
ト造
［一次］ ［ 次］
施工計画 コン 打込方法
劣 対策等 打設要領書
締固 方法 打 部 処理方法 養生方法 等
適 不 適 不 関連 書 管理 時期
性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録 ※ 欄を施工管理者 記入
［一次］ ［ 次］
感知警報装置 タ 感知部
感知警報 試験報告書等 設置場
装置設置等
自 戸火災時 感知部 性能
感知部 付 置 警報部 設置場 性能
火災時の安全に関すること
変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
等
適 不 適 不 性能表示
項 等 検査項目
［一次］ ［ 次］
脱出対策 直通階段 直接通
脱出対策 地 階数 以 コ 無
該当
避難器具 設置 コ
避難器具
そ そ
関連 書 管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
火災時の安全に関すること
適 不 適 不 ※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容
［一次］ ［ 次］
開口部 耐火性能 納品書 対象 範
耐火等 出荷証明書
開口部 工 写真
開口部
該当 耐火性能
火災時の安全に関すること
変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不
等
適 不 性能表示
項 等 検査項目
［一次］ ［ 次］
火災時の安全に関すること
外壁 軒裏 構造 納品書 対象 範
耐火等 出荷証明書
開口部以外 工 写真
包材 外壁 構造
該当 試験報告書等
軒裏 構造 施工状況報告欄※
変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 施工状況確認欄
適 不 適 不
等
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目 定結果及 指摘 項 記録
［一次］ ［ 次］
火災時の安全に関すること
外壁 軒裏 範 対象 範
耐火等 開口部以外
外壁 軒裏 構造 工 理報告書
該当 認証 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期
適 不 適 不 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
認証
等 適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
地 防蟻 納品書 ｺ ｸ ﾄ 場合
劣 対策等 出荷証明書 コン 打設範
工 写真
タ 土壌処理等 場合
納品書 土壌処理 材料 施工報告書
性能認定書 土壌処理 範 薬剤容器 ベ
防蟻 場合 防蟻 材料 防蟻 措置範
基礎高さ 工 写真 基礎高さ
床 防湿措置 納品書 ｺ ｸ ﾄ 場合 出荷証明書 ｺ ｸ ﾄ 打設範
工 写真 厚さ
包材
防湿 等 場合 防湿 等 種類 防湿 等 措置範
床 換気措置 納品書 基礎開口 場合 出荷証明書 基礎開口 置 工 写真
タ 基礎開口 大 さ 包材
土台 場合 土台 寸法 形状 土台 置 基礎断熱工法 場合 コン 又 防湿 措置 断熱材 種類 土台 防腐 防蟻 納品書 土台 外壁
出荷証明書 合い部 水 工 写真
タ 部材 樹種 場合
包材 部材 樹種
性能認定書
薬剤容器 ベ 保存処理 場合 保存処理 方法 外壁 軸組等 納品書 通気構造等 状態
出荷証明書
工 写真 保存処理 方法 タ
性能認定書 保存処理 状態 薬剤容器 ベ
部材 樹種 部材 径
酸系薬剤 場合 保存処理 方法 施工者
施工者：
施工中 適 養生 保存処理 範 状態 屋裏換気 納品書 給気口 置 大 さ
出荷証明書
包材 排気口 置 大 さ 浴室 脱衣室 納品書 浴室 防水措置
防水 出荷証明書
工 写真 脱衣室 防水措置
定結果及 指摘 項 記録 ※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※
検査方法
木造
適 不 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期
適 不
適 不 適 不 確認内容
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不
適 不 適 不 適 不 適 不 等
適 不
適 不 適 不
適 不
適 不
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
基礎高さ 工 写真 基礎高さ
劣 対策等
地 防蟻 工 理報告書 □ □ □ □ □ そ 他 工法
構造躯体等 認証
木造
認証
性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
工 理報告書 適 不 適 不
型式住宅部 等製造者認証番号 劣化対策等級
等
適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
床 防湿措置 納品書 ｺ ｸ ﾄ 場合 適 不 適 不 劣 対策等 出荷証明書 ｺ ｸ ﾄ 打設範
工 写真
包材 ｺ ｸ ﾄ 厚さ
防湿 等 場合 防湿 等
種類 防湿 等 措置範
床 換気措置 納品書 基礎開口 場合 適 不 適 不 出荷証明書 基礎開口 置
工 写真
タ 基礎開口 大 さ 包材
土台 場合 土台
寸法 形状 土台 置 基礎断熱工法 場合 コン 又 防湿 措置 断熱材 種類
構造躯体 鋼材 厚さ
最 階 柱脚部 鉄骨施工要領書
鉄骨施工報告書 防錆措置 工 写真
コン 埋込
構造躯体 鋼材 厚さ
一般部
防錆措置
構造躯体 防錆措置
そ
屋裏換気 納品書 給気口 置 適 不 適 不
出荷証明書 大 さ 包材
排気口 置 大 さ 施工状況報告欄※
変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 施工状況確認欄
鉄骨造
等
適 不 適 不 ※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目 定結果及 指摘 項 記録
［一次］ ［ 次］
劣化の軽減に関すること
構造躯体等 劣 対策等 認証
性能表示
項 等 検査項目
工 理報告書 適 不
劣化対策等級
確認内容 検査方法
型式住宅部 等製造者認証番号
等
適 不
鉄骨造 鉄筋コン
ト造
認証
施工状況報告欄※
定結果及 指摘 項 記録 施工状況確認欄
管理 時期 変更
［一次］ ［ 次］
専用配管 納品書 コン 内
維持管理対策 出荷証明書 埋 込 配管
等 専用配管 工 写真
タ
地中埋設管 工 写真 屋内 地中埋設管 ｺ ｸ ﾄ 外周部 地中埋設 管 ｺ ｸ ﾄ
専用排水管 排水管 様等
性状等 設置状態
清掃措置
排水管 掃除口
ッ 清掃措置
配管点検口 開口 置
開口 配管 関係
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
維持管理 更新への配慮に関すること
等
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
温熱環境 エネ
消費量に関すること
躯体 断熱 納品書 床 断熱
断熱等 性能等 出荷証明書 断面構成
性能等 工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱 断面構成
外壁 断熱 断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
試験報告書等
開口部 日 納品書 さ 軒等 状態 射遮蔽措置 出荷証明書
工 写真
タ 付属部材
包材 設置状態
窓 ベ
試験報告書等 窓 日射侵入率 様等 躯体 結露防止 納品書 防湿層 設置
出荷証明書 工 写真
タ 屋根又 外壁
包材 通気層 防風層設置 関連 書 管理 時期
等
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
木造 鉄骨造
性能表示
項 等 検査項目
適 不 適 不 施工状況報告欄※ 施工状況確認欄
変更 内容
適 不 適 不 適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
温熱環境 エネ
消費量に関すること
躯体 断熱 納品書 床 断熱
断熱等 性能等 出荷証明書 断面構成
性能等 工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱 断面構成
外壁 断熱 断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
試験報告書等
開口部 日 納品書 さ 軒等 状態 射遮蔽措置 出荷証明書
工 写真
タ 付属部材
包材 設置状態
窓 ベ
試験報告書等 窓 日射侵入率 様等 構造熱橋部対策 納品書 断熱材 種類 範
工 写真 試験報告書等
躯体 結露防止 納品書 防湿層 設置 出荷証明書
工 写真
タ 断熱材 全面密着 包材
施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適 不 ※ 欄を施工管理者 記入
等 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※
鉄筋コン
ト造
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不
適 不 適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
温熱環境 エネ
消費量に関すること
躯体 開口部 断熱等 断熱性能等 性能等
性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
等
断熱等性能等級
認証
工 理報告書 適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
温熱環境 エネ
消費量に関すること
主た 居室 居室 主た 居室 居室 一次 ネ 及 非居室 面積 及 非居室 面積 消費量等
躯体 断熱 納品書 床 断熱
性能等 出荷証明書 断面構成
工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱 断面構成
外壁 断熱 断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
開口部 日 納品書 さ 軒等 状態 射遮蔽措置 出荷証明書
タ
窓 ベ 付属部材
設置状態 窓 日射侵入率
様等
通風 利用 開口部 置 種類等
該当 場合
蓄熱 利用 納品書 材料 種類 該当 場合 工 写真
蓄熱部 範
床 空間を経由 工 写真 換気方式 外気 経由
外気を 入 面積割合
換気方式 採用 該当 場合
暖 設備 納品書 暖 設備 種類 工 写真
扱説明書
施工 暖 設備 設置 置
暖 設備 性能
床暖 敷設範 面放熱率 温水配管 断熱措置
温水式暖 場合 配管 通過 空間
温水式暖 場合 冷 設備 納品書 冷 設備 種類
工 写真 扱説明書
冷 設備 設置 置
冷 設備 性能
定結果及 指摘 項 記録 ※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※
木造 鉄骨造
施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不 等
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不
［一次］ ［ 次］ 換気設備 納品書 換気設備 種類
一次 ネ 工 写真
消費量等 扱説明書
換気設備 設置 置
換気設備 性能
給湯設備 納品書 熱源機 種類
工 写真 扱説明書
納入 様書 熱源機 性能 施工
配管 方式 様
水栓 様
浴槽 様 高断熱浴槽 場合
陽熱給湯設備 種類
集熱部 様
貯湯タン 容量
場合
照明設備 納品書 照明設備 設置 置 扱説明書
納入 様書
施工 照明機器 種類 製作
調光 人感 ンサ 多灯 散照明方式
様 採用 場合
発電設備 納品書 陽電池 種類
工 写真 扱説明書
施工 陽電池
設置方法 置 ワ コン ョ 性能
コ ネ ョン 種類
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不 等
性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
［一次］ ［ 次］
温熱環境 エネ
消費量に関すること
主た 居室 居室 主た 居室 居室 一次 ネ 及 非居室 面積 及 非居室 面積 消費量等
躯体 断熱 納品書 床 断熱
性能等 出荷証明書 断面構成
工 写真
タ 土間床等 断熱
包材 断面構成
屋根又 井 断熱 断面構成
外壁 断熱 断面構成
開口部 納品書 窓等 熱貫流率
断熱性能等 出荷証明書 様等
タ
包材 熱貫流率
窓 ベ 様等
開口部 日 納品書 さ 軒等 状態 射遮蔽措置 出荷証明書
タ
窓 ベ 付属部材
設置状態 窓 日射侵入率
様等 構造熱橋部対策 納品書 断熱材 種類 範
工 写真 試験報告書等
通風 利用 開口部 置 種類等
該当 場合
蓄熱 利用 納品書 材料 種類 該当 場合 工 写真
蓄熱部 範
床 空間を経由 工 写真 換気方式 外気 経由
外気を 入 面積割合
換気方式 採用 該当 場合
暖 設備 納品書 暖 設備 種類 工 写真
扱説明書
施工 暖 設備 設置 置
暖 設備 性能
床暖 敷設範 面放熱率 温水配管 断熱措置
温水式暖 場合 配管 通過 空間
温水式暖 場合 冷 設備 納品書 冷 設備 種類
工 写真 扱説明書
冷 設備 設置 置
冷 設備 性能
鉄筋コン
ト造
※ 欄を施工管理者 記入
適 不 適 不 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
等
適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不
［一次］ ［ 次］ 換気設備 納品書 換気設備 種類
一次 ネ 工 写真
消費量等 扱説明書
換気設備 設置 置
換気設備 性能
給湯設備 納品書 熱源機 種類
工 写真 扱説明書
納入 様書 熱源機 性能 施工
配管 方式 様
水栓 様
浴槽 様 高断熱浴槽 場合
陽熱給湯設備 種類
集熱部 様
貯湯タン 容量
場合
照明設備 納品書 照明設備 設置 置 扱説明書
納入 様書
施工 照明機器 種類 製作
調光 人感 ンサ 多灯 散照明方式
様 採用 場合
発電設備 納品書 陽電池 種類
工 写真 扱説明書
施工 陽電池
設置方法 置 ワ コン ョ 性能
コ ネ ョン 種類
適 不 適 不 適 不 適 不 適 不 適 不 管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録 変更
内容 関連 書
適 不 適 不 等
性能表示
項 等 検査項目
［一次］ ［ 次］
温熱環境 エネ
消費量に関すること
外皮 設備 性能 一次 ネ
消費量等
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録 施工状況確認欄
変更
内容 関連 書
管理 時期
工 理報告書 適 不
認証
適 不
型式住宅部 等製造者認証番号 一次エネルギ 消費量等級
等
［一次］ ［ 次］
居室 内装 納品書 製材等 無
及 出荷証明書 対策 内装及 井裏等 工 写真
井裏等 地材等 タ 特定建材 無
使用建材
そ 建材 無
居室 内装 納品書 材料 性能区 出荷証明書
特定建材 工 写真
包材 材料 使用範
該当
井裏等 納品書 材料 性能区
地材 出荷証明書 特定建材 工 写真
包材 材料 使用範
該当
気密層又 通気止 措置 換気設備 措置
適 不 施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 関連 書 管理 時期 確認内容 検査方法
等
適 不
適 不
等
適 不 適 不 定結果及 指摘 項 記録
空気環境に関すること
変更 内容
適 不 性能表示
［一次］ ［ 次］
居室 換気対策 納品書 機 換気設備
換気対策 出荷証明書 様
タ
機 換気設備 置
給排気口 置等
建具 通気措置
局 換気対策 便 換気措置
設備 窓
浴室 換気措置 設備 窓
台 換気措置 設備 窓
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
適 不 適 不
適 不 適 不 ※ 欄を施工管理者 記入
空気環境に関すること
性能表示
項 等 検査項目
［一次］ ［ 次］
開口部 開口部 形状等
純開口率
開口部 大 さ 居室面積
関連 書 管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
光 視環境に関すること
適 不 適 不 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
［一次］ ［ 次］
開口部 開口部 形状等
方 開口比
開口部 大 さ
関連 書 管理 時期 確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
光 視環境に関すること
適 不 適 不 ※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容
［一次］ ［ 次］
開口部 遮音性能 納品書 開口部 設置状況
透過損失等 出荷証明書
試験報告書等 東
開口部 遮音性能 西
施工状況確認欄 変更
内容
確認内容 検査方法 関連 書 管理 時期
適 不 適 不 定結果及 指摘 項 記録
音環境に関すること
性能表示
項 等 検査項目
［一次］ ［ 次］
部屋 配置 日常生活空間
高齢者等 配置
配慮対策等
専用部 ﾑｴ ﾀ
設置 出入口 幅員
段差 玄関出入口 段差
玄関 ち 段差
浴室出入口 段差
コ 出入口 段差
居室 部 床 そ 床 段差 そ 部
段差 日常生活空間外
床 段差
階段 あ 踏面寸法
蹴込 寸法 回 階段 構成
面形状 滑 止 段鼻 出
階段及 そ 踊場 幅員
手 工 写真 階段 手
便 手 浴室 手 玄関 手 脱衣室 手
手 コ 手
転落防止 た 手
階以 窓 手
廊 及 階段 手
通路 出入 通路 幅員
口 幅員
玄関出入口 幅員
浴室出入口 幅員
出入口 幅員
寝室･便 特定寝室 広さ
･浴室 広さ
便 広さ 腰掛式便器 浴室 広さ
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
高齢者等への配慮に関すること
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期
適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不 等
適 不
適 不 適 不 適 不 適 不 適 不
適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
評価対象外 開口部 大 さ
開口部 開口部 侵入防止対策 階
開口部 区 開口部 区
階
戸 出入口 戸 性能
区 施工状態
錠 数 性能 様
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 雨戸等 性能
そ 施工状態
該当 外部
接近 比較 サッ 性能 施工
的容易 開 状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
区 施工状態
面格子 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 戸 性能
そ 施工状態
該当 錠 数 性能 様
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能 施工
以外 状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数 性能 様 施工状態 雨戸等 性能
施工状態 性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 ※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含 そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
防犯に関すること
性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期
適 不 適 不 適 不
開閉機構あ 適 不 適 不
ＦＩＸ窓
開閉機構あ 適 不 適 不
ＦＩＸ窓
適 不
適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
開口部 区 開口部 区
開口部 侵入防止対策
戸 出入口 戸 性能
階 区 施工状態
錠 数 性能 様
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 雨戸等 性能
そ 施工状態
該当 外部
接近 比較 サッ 性能 施工
的容易 開 状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
区 施工状態
面格子 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 戸 性能
そ 施工状態
該当 錠 数 性能 様
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能 施工
以外 状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数 性能 様 施工状態 雨戸等 性能
施工状態 性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 ※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含 そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
防犯に関すること
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期
適 不 適 不
適 不
ＦＩＸ窓
開閉機構あ 適 不 適 不
ＦＩＸ窓
適 不
適 不 適 不
開閉機構あ 適 不 適 不
［一次］ ［ 次］
開口部 区 開口部 区
開口部 侵入防止対策
戸 出入口 戸 性能
階 区 施工状態
錠 数 性能 様
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 雨戸等 性能
そ 施工状態
該当 外部
接近 比較 サッ 性能 施工
的容易 開 状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
区 施工状態
面格子 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 戸 性能
そ 施工状態
該当 錠 数 性能 様
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能 施工
以外 状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数 性能 様 施工状態 雨戸等 性能
施工状態 性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 ※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含 そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部
開閉機構あ 適 不 適 不
ＦＩＸ窓
適 不 適 不
適 不 適 不
開閉機構あ 適 不 適 不
ＦＩＸ窓
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
防犯に関すること
適 不 適 不 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
［一次］ ［ 次］
開口部 区 開口部 区
開口部 侵入防止対策
戸 出入口 戸 性能
階 区 施工状態
錠 数 性能 様
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 雨戸等 性能
そ 施工状態
該当 外部
接近 比較 サッ 性能 施工
的容易 開 状態 ｸ ｾ ﾄ含
口部 性能
区 施工状態
面格子 性能
対策あ 施工状態
［雨戸等］ 戸 性能
そ 施工状態
該当 錠 数 性能 様
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 及
掲 サッ 性能 施工
以外 状態 ｸ ｾ ﾄ含
区 性能
施工状態
対策あ 面格子 性能
［雨戸等］ 施工状態
そ 戸 性能
該当 施工状態
錠 数 性能 様 施工状態 雨戸等 性能
施工状態 性能 施工状態 面格子 性能
施工状態 雨戸等 性能
施工状態 ※対策あ … 開口部 侵入防止対策 効 措置 講 た開口部 あ
雨戸等…雨戸又 ャッタ っ 対策 講 い 開口部 含 そ …対策 講 い い開口部 箇 以 あ
該当 …該当 開口部
※ 欄を施工管理者 記入 性能表示
項 等 検査項目
施工状況報告欄※ 施工状況確認欄 変更
内容 関連 書
管理 時期
ＦＩＸ窓
確認内容 検査方法 定結果及 指摘 項 記録
防犯に関すること
適 不 適 不
適 不 適 不
適 不 適 不
開閉機構あ 適 不 適 不
開閉機構あ 適 不 適 不
ＦＩＸ窓
